Volume 2, Nomor 12, December 2022

p-ISSN 2774-7018 ; e-ISSN 2774-700X

1267 http://sosains.greenvest.co.id

JURNAL

SOSAINS

JURNAL SOSIAL DAN SAINS

VOLUME 2 NOMOR 12 2022

P-ISSN 2774-7018, E-ISSN 2774-700X

TINJAUAN KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI SECTIO

CAESAREA DI RSUD KEMBANGAN 2022

Adil Hidayat

, Lily Widjaja

, Deasy Rosmala Dewi

, Puteri Fannya

Universitas Esa Unggul

Email : adilhiday[email protected]ul.ac.id,

lily.widjaja@esaunggul.ac.id, deasyidris@gmail.com,

puteri.fannya@esaunggul.ac.id

Kata kunci:

Laporan Operasi,

Sctio Caesarea,

Rekam Medis.

Keywords:

Operation Report,

Sctio Caesarea,

Medical Records.

ABSTRAK

Latar Belakang : Laporan Operasi merupakan catatan dokter terkait langkah langkah

yang dilakukan saat pembedahan pasien. Laporan operasi harus segera dibuat setelah

pembedahan dan dimasukkan dalam rekam kesehatan.

Tujuan : Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui kelengkapan pengisian laporan

operasi pasien operasi caesar di RSUD Kembangan.

Metode : Metode penelitian yang dilakukan adalah metode deskriptif dengan analisis

kuantitatif, untuk menggambarkan kelengkapan pengisian laporan operasi di RSUD

Kembangan.

Hasil : Berdasarkan hasil penelitian mengenai Standar Prosedur Operasional

pengisian lembar laporan operasi caesar di RSUD Kembangan Jakarta sudah ada,

dimana sudah terdapat Standar Prosedur Operasional (SPO) yang mengatur tentang

pengisian laporan operasi di RSUD Kembangan tetapi belum semua prosedur

terlaksana, 2 point prosedur yang belum terlaksana dimana belum adanya buku catatan

yang mencatat laporan operasi yang belum diisi dan pengisian laporan operasi masih

dilaksanakan di ruang rawat inap, belum tersedianya buku catatan yang mencatat

laporan operasi yang belum diisi. Hasil analisis kuantitatif dari 79 laporan operasi

didapatkan kelengkapannya dengan persentase 96,3%.

Kesimpulan: Dampak dari ketidaklengkapan laporan operasi yaitu ada beberapa

berkas yang tidak lengkap yang tidak dapat dipakai sebagai barang bukti yang sah bila

dibutuhkan dipengadilan, menggangu proses keberlanjutan proses pengobatan, bagi

pasien bpjs klaim menjadi terhambat, membuat proses kelanjutan pengobatan

terganggu karna riwayat pengobatan pasien tidak lengkap, tidak lengkapnya laporan

operasi juga berpengeraruh terhadap akreditasi rumah sakit.

ABSTRACT

Background: The Operation Report is a doctor's note regarding the steps taken during

the patient's surgery. An operative report should be made immediately after surgery

and included in the medical record.

Purpose: The purpose of this study was to determine the completeness of filling out the

operating report for caesarean section patients at the Kembangan Hospital.

Method: The research method used is descriptive method with quantitative analysis, to

Tinjauan Kelengkapan Laporan Operasi Sectio

Caesarea Di Rsud Kembangan 2022

2022

1268

https://sosains.greenvest.co.id

describe the completeness of filling in the operation report at the Kembangan

Hospital.

Results: Based on the results of the study regarding the Standard Operating

Procedure for filling out the caesarean section report sheet at the Kembangan

Hospital Jakarta, there is already a Standard Operating Procedure (SPO) which

regulates filling in the operating report at the Kembangan Hospital but not all

procedures have been carried out, 2 point procedures that have not been implemented

where there is no record book that records the operation report that has not been filled

out and the filling of the operation report is still carried out in the inpatient room,

there is no notebook that records the operation report that has not been filled out. The

results of quantitative analysis of 79 operating reports obtained completeness with a

percentage of 96.3%.

Conclusion: The impact of the incomplete operation report is that there are several

incomplete files that interfere with the continuity of the treatment process, for BPJS

patients claims to be hampered, making the treatment continuation process disrupted

because the patient's medical history is incomplete, incomplete operation reports also

affect hospital accreditation.

PENDAHULUAN

Menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016 fasilitas

pelayanan kesehatan merupakan suatu alat atau tempat yang digunakan untuk

meyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun

rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah atau masyarakat (Imam,

Anugrahanti, & Rahayu, 2022). Fasilitas pelayanan kesehatan menyelenggarakan

pelayanan kesehatan berupa pelayanan kesehatan perorangan atau pelayananan kesehatan

seperti Puskesmas, Klinik dan rumah sakit (Pemerintah RI, 2016).

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat

inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah Sakit dapat didirikan oleh Pemerintah Pusat,

Pemerintah Daerah, atau swasta. Dalam proses penyelenggaran pelayanan kesehtan di

rumah sakit harus memiliki unit rekam medis (Kemenkes, 2019).

Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah di

berikan pada pasien. Catatan adalah tulisan yang di buat oleh dokter atau dokter gigi

tentang segala tindakan yang di lakukan kepada pasien dalam rangka pemberian

pelayanan kesehatan(Kholili, 2011). Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan

atau tenaga Kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi

dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar

pencitraan, dan rekaman elektro diagnostik. Rekam medis harus di buat secara tertulis,

lengkap dan jelas atau secara elektronik. Penyelengaraan rekam medis dengan

menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan

tersendiri. Salah satu bagian dari rekam medis yang penting adalah laporan operasi

(Depkes, 2008).

Menurut keputusan Menteri Kesehatan tentang standar isi rumah sakit,

menjelaskan bahwa kelengkapan pada suatu rekam medis ialah hal yang sangat penting

dilakukan setelah pelayanan atau tindakan medis terhadap pasien dan harus dilengkapi

kurang dari 1x24 jam. Kelengkapan rekam medis akan memudahkan tenaga kesehatan

dalam memberikan pelayanan kesehatan atau tindakan medis (Nuraini, 2018).

Kelengkapan rekam medis bila tidak dilengkapi akan menyulitkan petugas pelayanan

Volume 2, Nomor 12, December 2022

p-ISSN 2774-7018 ; e-ISSN 2774-700X

1269 http://sosains.greenvest.co.id

dalam memberikan pelayanan medis atau tindakan medis karena tenaga medis harus

mengetahui riwayat pasien, tindakan apa saja yang telah diberikan sebelumnya dan

pemberian obat terhadap pasien (Depkes RI, 2008).

Laporan Operasi merupakan prosedur pembedahan terhadap pasien (Febrianti &

Sugiarti, 2019). Laporan operasi harus segera dibuat setelah pembedahan dan dimasukkan

dalam rekam kesehatan. Bila terjadi penundaan dalam pembuatannya maka informasi

tentang pembedahan harus dimasukkan dalam catatan perkembangan, perlu diperhatikan

catatan operasi yang terlalu singkat dapat mengakibatkan ketidakjelasan urutan prosedur

dan hal tersebut dapat menimbulkan permasalahan serius terutama bila sampai di

pengadilan (Erawantini, KM, Suryana, Khoirunnisa’Afandi, & Kom, 2021).

Caesar merupakan tindakan yang dilakukan bertujuan untuk melahirkan bayi

melalui tindakan pembedahan dengan membuka perut dan dinding rahim (Rusdiana,

2016). Menurut sejarah operasi caesar, bayi terpaksa dilahirkan melalui cara ini apabila

cara alami sudah tidak efektif. Bedah caesar disebut juga dengan c-section adalah proses

persalinan dengan melalui pembedahan dimana irisan dilakukan di perut ibu dan rahim

untuk mengeluarkan bayi. Bedah caesar umumnya dilakukan ketika proses persalinan

normal melalui vagina tidak memungkinkan karena berisiko kepada komplikasi medis

lainnya (Ikhlasia & Riska, 2017). Sebuah prosedur persalinan dengan pembedahan

umumnya dilakukan oleh tim dokter yang beranggotakan spesialis kandungan, spesialis

anak, spesialis anastesi serta bidan (PANGESTY, 2021). Oleh sebab itu lembar laporan

operasi Caesar perlu di periksa kelengkapannya agar tidak terjadi kesalahan dalam

pelaporannya. Isi lembar laporan operasi caesar sekurang-kurangnya memuat : identitas

pasien, diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan fisik

dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut, dan nama dan tanda tangan

dokter yang memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan minimal

rumah sakit (Harry Oxorn dan William R. Forte, 2010).

METODE PENELITIAN

Metode penelitian yang dilakukan adalah metode deskriptif dengan menggunakan

analisis kuantitatif, yaitu untuk menggambarkan bagaimana kelengkapan pengisian

laporan operasi di RSUD Kembangan. Populasi yaitu keseluruhan objek yang akan

diteliti. Populasi pada penelitian ini adalah seluruh formulir laporan operasi RSUD

Kembangan pada bulan Januari-Desember tahun 2021 sebanyak 252 berkas laporan

operasi SC, dan sampel pada penelitian ini yaitu 74 laporan operasi.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Dari hasil penelitian Standar Prosedur Operasional (SPO) Pengisian Laporan

Operasi di RSUD Kembangan dengan nomor dokumen SPO yaitu

KMB/SPO/YANMED-08/14, sudah ada, SPO diterbitkan pada tanggal 16 Februari 2018.

Berdasarkan hasil observasi formulir laporan operasi di RSUD Kembangan sudah ada

standar prosedur oprasional (SPO) sebagai alat yang di gunakan menjadi pedoman kerja

dalam pencapaian tujuan kegiatan (ELYSA NURWIDAYANTI, 2019). Standar prosedur

oprasional sudah mengikuti acuan departemen kesehatan seperti dalam hal pengisian

formulir laporan operasi yaitu yang harus ada nama, nomor registrasi, nama pasien, nama

ahli bedah, asisten, nama ahli anestesi, diagnosa pra operasi, diagnosa post operasi,

tindakan operasi, jenis operasi dan dikirim untuk pemeriksaan patologi, tanggal operasi,

jam operasi di mulai, jam operasi selesai, laporan operasi : ( jika perlu dapat di lakukan di

halaman sebelah), tanda tanga dokter ahli bedah. Dari 79 sampel laporan operasi

diperoleh :

Tinjauan Kelengkapan Laporan Operasi Sectio

Caesarea Di Rsud Kembangan 2022

2022

1270

https://sosains.greenvest.co.id

Tabel 1.

Hasil rekapitulasi analisis kuantitatif

Berdasarkan Tabel diatas menunjukan bahwa hasil rekapitulasi analisis kuantitatif

formulir laporan operasi dari 79 laporan operasi yang dianalisis rata-rata kelengkapan

96,3%, Persentase terendah pada komponen Catatan Yang Baik 88,9% dan persentase

tertinggi pada komponen Autentikasi Penulis 97,3%

Pada prosedur rekam medis pasien rawat inap di cek untuk mengetahui sudah diisi

atau belum, sudah dijalankan pengecekan oleh petugas rekam medis berkas laporan

operasi yang sudah diisi atau belum. Menurut Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 dalam

Pasal 4 laporan operasi harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan

perawatan pasien yang sekurang- kurangnya memuat : identitas pasien, diagnosis masuk

dan indikasi pasien dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis

akhir, pengobatan dan tindak lanjut, dan nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi

yang memberikan pelayanan kesehatan (Depkes, 2008).

Berdasarkan elemen penilaian yaitu ringkasan lembar laporan operasi memberikan

gambaran tentang pasien yang tinggal dirumah sakit. Ringkasan dapat digunakan oleh

praktisi yang bertanggungjawab memberikan tindak lanjut asuhan(Hidayat & Xandra,

2020). Laporan operasi memuat: Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan

komorbiditas lainnya, temuan fisik penting dan temuan temuan lain, tindakan diagnostik

dan prosedur terapi yang telah dikerjakan, obat yang diberikan selama dirawat inap

dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang

harus digunakan di rumah, kondisi pasien status present, ringkasan memuat instruksi

tindak lanjut, laporan operasi dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga.

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh peneliti di RSUD Kembangan

Jakarta, maka dapat disimpulkan bahwa sudah terdapat Standar Prosedur Operasional

(SPO) yang mengatur tentang pengisian laporan operasi di RSUD Kembangan Jakarta

tetapi belum semua prosedur terlaksana, terdapat 3 point prosedur yang belum terlaksana

yang dimana belum adanya buku catatan yang mencatat laporan operasi yang belum diisi

dan pengisian laporan operasi yang masih dilaksanakan di ruang rawat inap.

Hasil analisis kuantitatif dari 79 laporan operasi didapatkan kelengkapannya

dengan persentase 96,3%, pada komponen Identifikasi Pasien dengan persentase 97,7%,

KRITERIA

ANALISIS

KELENGKAPAN

JUMLAH

PERSENTASE

1. IDENTIFIKASI PASIEN

Average

77,25

97,7%

2. KELENGKAPAN CATATAN YANG PENTING

Average

76,42

96,7%

3. AUTENTIKASI PENULIS

Average

97,3%

4. CATATAN YANG BAIK

Average

70,33

88,9%

AVERAGE 1-

75,25

95,15%

Volume 2, Nomor 12, December 2022 
p-ISSN 2774-7018 ; e-ISSN 2774-700X 
 
 1271      http://sosains.greenvest.co.id 
 
Catatan yang  Penting  dengan  persentase  96,7%,  Autentikasi Penulis  dengan  persentase 
97,3%, dan Catatan yang Baik dengan persentase 88,9%. 
Dampak dari ketidaklengkapan dari laporan operasi yaitu membuat angka review 
rekam medis menjadi tidak bagus, bagi pasien bpjs klaim menjadi terhambat, membuat 
proses kelanjutan pengobatan terganggu karna riwayat pengobatan pasien tidak lengkap, 
tidak lengkapnya laporan operasi juga berpengeraruh terhadap akreditasi rumah sakit. 
 
DAFTAR PUSTAKA 
Depkes, 2008. (2008). Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 
129/SK/II/2008. (May). 
ELYSA NURWIDAYANTI, SUKAMTO. (2019). FAKTOR PENGHAMBAT 
ELEKTRONIK KLAIM BPJS DI RAWAT INAP RSUD IBNU SINA GRESIK. 
Universitas Wijaya Putra. 
Erawantini, Feby, KM, S., Suryana, Arinda Lironika, Khoirunnisa’Afandi, S., & 
Kom, M. (2021). Rekam Kesehatan Elektronik Dengan Clinical Decision 
Support System (CDSS). UPT Penerbitan & Percetakan Universitas Jember. 
Febrianti, Listia Nur, & Sugiarti, Ida. (2019). Kelengkapan Pengisian Formulir 
Laporan Operasi Kasus Bedah Obgyn Sebagai Alat Bukti Hukum. Jurnal 
Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia (JMIKI), 7(1), 9. 
Harry Oxorn dan William R. Forte. (2010). Ilmu Kebidanan, Patologi, dan 
Fisiologi Persalinan (Edisi 1). Yogyakarta: Yayasan Esentia Medika. 
Hidayat, Anas Rahmad, & Xandra, Alexia. (2020). RESUME MEDIS DI 
TINJAU DARI STANDAR MIRM 15 DI RUMAH SAKIT QUEEN 
LATIFA. Jurnal Permata Indonesia. 
Ikhlasia, Marthia, & Riska, Siti. (2017). HUBUNGAN ANTARA KOMPLIKASI 
KEHAMILAN DAN RIWAYAT PERSALINAN DENGAN TINDAKAN 
SECTIO CAESAREA. Jurnal JKFT, 2(2), 1–7. 
Imam, Cecilia Widijati, Anugrahanti, Wisodhanie Widi, & Rahayu, Raswati 
Prapti. (2022). Pendampingan Masyarakat Tentang Alur Pelayanan Rawat 
Jalan Pada Rumah Sakit. SELAPARANG Jurnal Pengabdian Masyarakat 
Berkemajuan, 6(1), 298–302. 
Kemenkes 2019. (2019). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 30 
Tahun 2019 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Vol. 8, p. 55). 
Vol. 8, p. 55. 
Kemenkes RI. (2008). permenkes ri 269/MENKES/PER/III/2008. Permenkes Ri 
No 269/Menkes/Per/Iii/2008, 2008, 7. 
Kholili, Ulil. (2011). Pengenalan ilmu rekam medis pada masyarakat serta 
kewajiban tenaga kesehatan di rumah sakit. Jurnal Kesehatan Komunitas, 
1(2), 60–72. 
Nuraini, Novita. (2018). Analisis Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di 
Instalasi Rekam Medis RS “X” Tangerang Periode April-Mei 2015. Jurnal 
Administrasi Rumah Sakit Indonesia, 1(3). 
PANGESTY, LINA RAGIEL R. I. A. (2021). STUDI PENGGUNAAN 
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PASIEN SECTIO CAESAREA. Akademi 
Farmasi Surabaya. 
Pemerintah RI, 2016. (2016). Peraturan Pemerintah No. 47 Tahun 2016 Tentang 
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (pp. 1–16). pp. 1–16. 

Tinjauan Kelengkapan Laporan Operasi Sectio

Caesarea Di Rsud Kembangan 2022

2022

1272

https://sosains.greenvest.co.id

Rusdiana, Nita. (2016). EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

PROFILAKSIS PADA PASIEN BEDAH SESAR TERENCANA DI

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “X” DI TANGERANG TAHUN 2014.

Social Clinical Pharmacy Indonesia Journal, 1(1), 67–75.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike

4.0 International License.