Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS di Pelayanan Rawat Jalan Rs X : Analisis Ketepatan Kode Diagnosa dan Prosedur Berdasarkan ICD-10, ICD-9, Alasan Pending, dan Jenis Poli
DOI:
https://doi.org/10.59188/jurnalsosains.v5i12.32646Keywords:
Pending klaim BPJS, koding medis, Rawat JalanAbstract
Pending klaim BPJS dapat menimbulkan hambatan administratif dan finansial bagi rumah sakit, termasuk Rumah Sakit X yang pada Agustus 2025 mencatat 75 berkas klaim rawat jalan yang tertunda. Kondisi ini berdampak pada keterlambatan arus kas, beban kerja verifikasi ulang yang meningkat, serta potensi penurunan mutu pelayanan akibat terhambatnya siklus pembiayaan operasional. Penelitian ini bertujuan menganalisis faktor penyebab pending klaim serta distribusinya berdasarkan poli, diagnosis, dan prosedur. Metode yang digunakan adalah analisis retrospektif dengan pendekatan deskriptif terhadap data klaim BPJS, kode ICD-9, kode ICD-10, dan unit pelayanan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyebab utama pending klaim adalah kesalahan koding, terutama ketidaktepatan kode prosedur atau diagnosis (37,3%), tidak dicantumkannya diagnosis sekunder pada kasus persalinan (28%), serta kesalahan kode endoskopi telinga (22,7%). Berdasarkan unit pelayanan, poli THT merupakan penyumbang terbesar kasus pending (61,33%), diikuti Obgyn (28%) dan IGD (5,33%), menunjukkan adanya hubungan antara beban kasus THT dan tingginya ketidaktepatan koding. Pada distribusi prosedur, kode 89.7 (konsultasi komprehensif) muncul paling dominan, sedangkan pada diagnosis, Z48.9/O82.x serta H60.4 dan H66.1 menjadi kode terbanyak. Temuan ini menunjukkan bahwa sebagian besar pending klaim berkaitan dengan ketidaklengkapan atau ketidaksesuaian koding, terutama pada kasus THT dan obstetri. Oleh karena itu, diperlukan peningkatan kompetensi koder, penyempurnaan SOP verifikasi internal, dan penguatan kendali mutu klaim untuk meminimalkan risiko pending dan meningkatkan ketepatan serta keberhasilan klaim BPJS.
References
Amanda, R., & Sonia, D. (2023). Hubungan ketepatan kode diagnosis terhadap status klaim JKN rawat inap di Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta. Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Kesehatan Imelda, 8(2), 175–182.
American Health Information Management Association. (2013). Clinical documentation improvement toolkit. AHIMA Press.
Ariyanti, F., & Gifari, M. T. (2019). Analisis persetujuan klaim BPJS Kesehatan pada pasien rawat inap. Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat, 8(4), 156–166.
BPJS Kesehatan. (2021). Petunjuk teknis verifikasi klaim Jaminan Kesehatan Nasional. BPJS Kesehatan.
Indawati, L. (2019). Analisis akurasi koding pada pengembalian klaim BPJS rawat inap di RSUP Fatmawati tahun 2016. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 7(2), 105–113.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2020). Pedoman pengodean penyakit dan tindakan dengan ICD-10 dan ICD-9-CM. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2021). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2021 tentang pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang rekam medis. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Oktamianiza, N., Reza, M., & Novita, A. (2022). Analisis penyebab pending klaim berdasarkan aspek ketepatan kode diagnosis dan berkas pendukung. Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (J-Remi), 5(1), 45–53.
Republik Indonesia. (2011). Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116.
Rifki Rismawan, D. A. P. R. S. P. (2018). Kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan Pemerintah Kota Palu di era Jaminan Kesehatan Nasional. Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia (JKKI), 7(4).
Salim, D. L. F. (2020). Aksesibilitas pembiayaan kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional. Lex et Societatis, 8(4). https://doi.org/10.35796/les.v8i4.30915
Setiawan, M. D., Fauziah, F., Edriani, M., & Gurning, F. P. (2022a). Analisis mutu pelayanan kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Jurnal Pendidikan Tambusai, 6(2).
Setiawan, M. D., Fauziah, F., Edriani, M., & Gurning, F. P. (2022b). Analisis mutu pelayanan kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Jurnal Pendidikan Tambusai, 6(2).
Wahyuningsih, S. K. (2025). Analisis faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosis obstetri rawat inap di Rumah Sakit Marinir E.W.A. Pangalila Surabaya [Skripsi Sarjana Terapan, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Surabaya]. STIKES Hang Tuah Institutional Repository.
Downloads
Published
How to Cite
Issue
Section
License
Copyright (c) 2025 Evangeline Warouw, Miranda Angtoni, Rafaella Wijaya, Rosalia Elvina
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.
Authors who publish with this journal agree to the following terms:
- Authors retain copyright and grant the journal right of first publication with the work simultaneously licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International (CC-BY-SA). that allows others to share the work with an acknowledgement of the work's authorship and initial publication in this journal.
- Authors are able to enter into separate, additional contractual arrangements for the non-exclusive distribution of the journal's published version of the work (e.g., post it to an institutional repository or publish it in a book), with an acknowledgement of its initial publication in this journal.
- Authors are permitted and encouraged to post their work online (e.g., in institutional repositories or on their website) prior to and during the submission process, as it can lead to productive exchanges, as well as earlier and greater citation of published work.
